경제타임스 김은국 기자 | 실손의료보험의 구조적 한계가 다시 수치로 확인됐다. 올해 들어 대형 손해보험사들이 지급한 실손보험금이 9조원에 육박하며, 그 중심에 도수치료 등 비급여 진료의 과잉 이용이 자리 잡고 있다는 분석이 나온다. 손해율은 이미 손익분기점을 크게 웃돌며 제도 개편의 필요성을 재차 부각시키고 있다.
■ 실손보험금 9조 눈앞…증가 속도 더 가팔라져
12월15일 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손해보험사에 따르면, 올해 1~9월 실손보험금 지급액은 8조4천848억원으로 집계됐다. 전년 동기 대비 13.1% 증가한 수치다.
실손보험금은 2021년 이후 연평균 7.6% 증가해 왔지만, 올해는 증가 속도가 한층 가팔라졌다. 고령화와 의료 이용 증가라는 구조적 요인에 더해, 비급여 진료 중심의 보험금 청구가 급증한 결과로 해석된다.
■ 정형외과 ‘압도적 1위’…비급여 비율 70% 넘어
진료과별로는 정형외과가 1조8천906억원으로 전체의 22.3%를 차지하며 29개 과 가운데 압도적인 1위를 기록했다. 특히 정형외과의 비급여 비율은 70.4%로, 전체 평균(57.1%)을 크게 웃돌았다.
이는 도수치료, 체외충격파치료 등 비급여 물리치료가 집중된 영향으로 풀이된다. 업계에서는 “실손 누수의 핵심 진원지”라는 표현까지 나온다.
비급여 비율이 높은 진료과는 상위권에 다수 포진했다. 가정의학과는 4천2억원으로 7위에 올랐는데, 비급여 비율이 71.0%로 최상위권이다. 마취통증의학과(68.8%), 재활의학과(66.3%) 역시 비급여 중심 구조가 뚜렷했다.
■ 고가 신의료기술·비급여 주사도 청구 급증
일부 진료과에서는 증가율 자체가 두드러졌다. 이비인후과는 전년 동기 대비 20.9% 늘었는데, 독감·감기 치료 과정에서 비급여 주사제 사용이 늘어난 영향으로 추정된다.
비뇨의학과는 2천89억원으로 37.6% 급증했다. 전립선 결찰술 등 고가 신의료기술의 활용 확대가 보험금 청구 증가로 직결됐다는 분석이다.
보험연구원에 따르면 지난해 전체 손보사 실손 지급보험금 12조9천억원 중 도수치료·체외충격파·증식치료 등 물리치료가 2조2천903억원, 비급여 주사제가 6천525억원으로 전체의 23%에 달했다. 비급여 과잉 이용이 실손보험 재정 악화의 핵심 요인임을 보여주는 대목이다.
■ 한방 실손도 증가…손해율은 이미 120% 돌파
한방병원 실손보험금 지급액 역시 올해 3천582억원으로 전년 동기 대비 16.9% 증가했다. 한방 첩약 급여화, 한방·양방 협진 확대 등이 복합적으로 작용한 결과로 풀이된다.
보험금 지급이 늘면서 손해율은 급격히 악화됐다. 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 손해율은 120.7%로, 작년 말보다 3.7%포인트 상승했다. 통상 손해율 100%가 손익분기점이라는 점을 감안하면, 현 구조에서는 보험사가 보험금을 지급할수록 손실이 누적되는 셈이다.
■ 5세대 실손·관리급여…정책 실험 본격화
금융당국은 실손보험 정상화를 위해 5세대 실손보험 도입을 예고하고 있다. 비급여 항목을 중증·비중증으로 구분해 보장을 차등화하고, 비중증 비급여의 경우 자기부담률을 최대 50%까지 높이는 것이 핵심이다.
또 도수치료 등 3개 의료행위를 ‘관리급여’로 지정해 과잉 이용을 억제하는 방안도 추진 중이다. 관리급여는 적정 의료 이용 관리가 필요한 의료 행위를 예비적 건강보험 항목으로 편입해 관리하는 제도다.
■ “비급여 가격 관리 없인 근본 해법 어려워”
보험업계는 정책 방향성에는 공감하면서도, 보다 근본적인 비급여 관리가 병행돼야 한다고 강조한다. 비급여 진료비에 대해 표준 명칭과 코드 사용을 법적으로 의무화하고, 소비자가 진료 선택 과정에서 충분한 정보를 제공받을 수 있도록 제도 개선이 필요하다는 주장이다.
업계 관계자는 “도수치료의 관리급여 전환은 분명 도움이 될 것”이라면서도 “손해율이 이미 임계 수준을 넘어선 만큼 비급여 관리와 함께 실손보험료 정상화 논의도 피할 수 없다”고 말했다.
