경제타임스 박상섭 기자 |  자기부담률을 높여 과잉 의료 이용을 억제하도록 설계된 ‘4세대 실손의료보험’이 출시 약 4년 만에 처음으로 1세대 실손보험의 보유계약 건수를 넘어섰다. 4세대 비중 확대로 비급여 과잉 이용이 다소 완화될 것이라는 기대가 있으나, 신의료기술 등 고액 비급여 치료가 대폭 증가하면서 전체 실손보험 손해율은 다시 100%를 돌파했고 보험사 적자 폭은 더욱 확대됐다.

6월4일 보험업계에 따르면 금융감독원이 전날 발표한 ‘2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면 2025년 말 기준 실손보험 전체 계약 건수는 3622만건으로 전년 대비 0.7%(26만건) 증가했다. 이 중 손해보험사가 3028만건으로 1.0% 증가한 반면, 생명보험사는 594만건으로 0.7% 감소했다.

세대별 보유계약 비중은 2세대(1494만건, 41.2%)가 가장 컸으며, 3세대(783만건, 21.6%), 4세대(641만건, 17.7%), 1세대(618만건, 17.1%) 순으로 집계됐다. 특히 지난 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 구세대 실손의 계약 전환 및 신규 판매 증가로 전년과 비교해 22.1% 급증하며 사상 처음으로 1세대 계약 건수를 앞질렀다. 반면 자기부담률이 낮거나 없는 1세대(-3.1%)와 2세대(-3.7%)는 해약 등으로 인해 감소세가 이어졌다.

보험료 상승과 신계약 증가로 지난해 보험료 수익은 전년보다 10.0% 증가한 18조원을 기록했다. 같은 기간 지급보험금이 11.4% 늘어난 17조원에 달하면서 보험손익은 1조8700억원의 적자를 기록했다. 이는 2024년 적자 규모 1조6200억원보다 15.6% 확대된 수치다.

이에 발생손해액을 보험료수익으로 나눈 경과손해율은 전년(99.3%) 대비 1.7%포인트(p) 상승한 101.0%를 기록하며 다시 손익분기점(약 85%)을 웃돌았다. 보험사 입장에서는 사실상 ‘팔수록 손해를 보는 구조’가 지속되고 있는 셈이다.

세대별 손해율은 3세다가 120.3%로 가장 높았고, 4세대 역시 115.1%로 높은 수준을 보였다. 반면 1세대(102.3%)와 2세대(93.1%)는 그동안 누적된 보험료 조정 효과 덕분에 상대적으로 손해율이 낮았다. 특히 2세대의 경우 전체 세대 중 적자 규모(1400억원)가 가장 작았다.

계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원 순이었다. 자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여 치료 사용액 역시 1세대(44만원)에서 4세대(21만원)로 갈수록 낮아져 세대별 자기부담률 차등 적용이 과잉 의료 이용을 억제하는 효과를 내고 있는 것으로 추정됐다.

이 같은 보험재정 악화의 주요 요인으로는 ‘비급여 항목’이 지목된다. 지난해 전체 지급보험금 17조원 중 비급여 항목은 9조7000억원으로 57.1%를 차지했다.

치료 항목별로는 도수치료를 포함한 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원 지급돼 암·뇌·심혈관 등 중증 질환 보험금(2조6000억원)을 웃돌았다. 영양제 등 통원 비급여 주사제 보험금도 1조원에 달했다.

특히 새로운 의료기술을 활용한 고액 비급여 치료의 증가세가 뚜렷했다. 로봇수술 관련 보험금 지급액이 전년보다 72.4% 급증한 것을 비롯해 전립선 결찰술(64.6%↑), 하이푸시술(46.0%↑) 등이 큰 폭으로 늘었다.

의료기관별로는 일차 의료기관인 의원급이 전체 지급보험금의 32.0%, 비급여 보험금의 37.1%를 차지하며 가장 높은 비중을 기록했다. 다만, 신경성형술 등 일부 고액 비급여의 경우 보험금 분쟁이 전체 분쟁의 20%를 차지하는 등 지속적인 갈등이 발생하고 있어 가입자들의 주의가 요구된다.

금융감독원은 이 같은 손해율 악화가 향후 가입자들의 보험료 추가 인상 압박으로 이어지고, 보험금 분쟁 증가 등 소비자 피해를 유발할 수 있다고 우려하고 있다.

이에 당국은 보험금 분쟁 현황을 유형별·회사별로 수시 분석하고, 보험사의 부당한 심사 행태가 확인될 경우 즉시 현장 조사에 착수할 계획이다. 또 대법원 판례나 분쟁조정례 등으로 심사 기준이 변경될 경우 가입자에게 사전에 안내하도록 시스템을 정비한다.

아울러 국민건강보험공단 등 보건당국 및 관계기관과의 협력을 통해 비급여 과잉 이용 방지에 나서기로 했다. 특히 도수치료가 관리급여로 전환됨에 따라 체외충격파 치료 등 유사 비급여 항목으로 수요가 옮겨가는 ‘풍선효과’가 나타나는지 모니터링을 강화할 방침이다.

금감원 관계자는 “오는 7월부터 4세대 재가입 대상자 전환을 추진하고 하반기 중 선택형 할인 특약 등을 도입하는 한편, 과도한 비급여 진료를 억제할 수 있는 ‘5세대 실손’의 안정적인 안착을 유도해 국민의 보험료 부담을 경감하겠다”고 말했다.