경제타임스 박상섭 기자 | 오는 6일부터 암·뇌혈관·심장질환 등 중증질환의 치료비 보장은 두텁게 하면서도 보험료는 크게 낮춘 '5세대 실손의료보험'이 전국 16개 보험사에서 일제히 판매된다.
5월4일 금융위원회와 금융감독원은 이날 보도자료를 통해 이 같은 내용의 5세대 실손보험 출시 계획을 발표했다. 이번 개편은 약 4000만명이 가입한 실손보험의 구조적 문제, 즉 비필수적 의료의 과다 이용과 이로 인한 보험료 지속 인상 문제를 해결하기 위해 마련됐다.
5세대 실손보험의 핵심은 비급여 항목을 ‘중증 비급여(특약1)’와 ‘비중증 비급여(특약2)’로 구분해 보장 수준을 차등화한 것이다.
중증 비급여(특약1)는 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 비급여 치료를 기존과 같이 한도 5000만원, 자기부담률 30%로 보장한다. 여기에 더해 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한(500만원)을 새롭게 도입했다. 연간 자기부담금이 500만원을 초과하면 초과분은 실손보험이 전액 보장하는 방식이다. 사실상 중증 환자의 치료비 걱정을 크게 덜어주는 장치다.
임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다. 저출생 시대를 맞아 출산·육아 관련 필수 의료비에 대한 보장을 강화한 조치다.
비중증 비급여는 보장 축소… 과잉 의료 억제
반면 비중증 비급여(특약2)는 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 줄이고, 자기부담률도 30%에서 50%로 올렸다.
특히, 과잉 이용 우려가 큰 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 아예 보장 대상에서 제외됐다. 또한 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 'D등급(권고하지 않음)'으로 분류된 치료도 보장 대상에서 빠진다.
금융위 관계자는 “보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 74%가 지급되는 현 구조를 바꿔야 한다"며 "비필수 치료에 대한 합리적 자기부담을 통해 소비자 스스로 가격 인식을 높이고, 의료 시장의 정상화에도 기여할 것”이라고 말했다.
5세대 실손보험의 보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며, 1·2세대 상품과 비교하면 최소 50% 이상 낮은 수준이다. 기본계약(급여)과 중증 비급여 특약1만 가입할 경우, 4세대 대비 약 50% 수준의 보험료로 가입이 가능하다.
소비자는 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여), 특약2(비중증 비급여)를 본인의 의료이용 성향과 보험료 부담 수준에 맞게 선별 가입할 수 있어 선택권도 넓어졌다.
2013년 3월 이전에 가입한 초기 실손보험 가입자를 위한 제도도 함께 마련됐다. 이들은 약관 변경(재가입) 조건이 없어 보험료 개편 효과를 받지 못하고 있다는 지적이 제기돼 왔다. 이에 금융당국은 오는 11월부터 두 다음 두 가지 제도를 시행한다.
선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지하면서 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA 등 불필요한 보장항목을 제외하고 보험료를 할인받는 특약이다. 전체 옵션 선택 시 1세대는 약 40%대, 2세대는 약 30%대의 보험료 할인이 예상된다.
계약전환 할인(재매입)은 기존 계약을 5세대로 전환하는 경우, 일정 기간 보험료를 할인해주는 제도다. 예를 들어, 재가입 주기 없는 1·2세대 가입자가 5세대로 전환하면 5세대 보험료를 3년간 50% 할인받을 수 있다. 단, 이 제도는 시행 후 6개월간 운영 후 연장 여부를 검토한다.
5세대 실손보험은 생명보험사 7개사, 손해보험사 9개사 등 총 16개 보험사에서 5월 6일부터 판매된다. 신한EZ손보는 내부 전산 준비 등의 이유로 6월 1일부터 판매를 시작한다.
기존 실손보험(1~4세대) 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환 가능하며, 전환 후 보험금 수령이 없다면 6개월 이내에 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수도 있다. 가입은 보험사 방문 또는 보험설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 신청할 수 있다.
금융위 관계자는 “5세대 실손보험이 안착될 수 있도록 손해율, 가입자 의료 이용패턴, 보험금 변동 추이 등 핵심 지표를 면밀히 모니터링하고, 불건전 영업행위 방지 등 소비자 보호에도 집중할 것"이라고 밝혔다.
