경제타임스 김은국 기자 | 국민 4,000만 명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 또 한 번의 대수술을 거쳐 ‘5세대’로 거듭난다.
당초 초여름 출시 예정이었던 5세대 실손보험이 오는 5월 본격적인 판매를 앞두면서 소비자와 보험업계의 셈법이 복잡해지고 있다. 보험료를 기존보다 30% 이상 낮춰 문턱을 낮췄지만, 일상에서 흔히 이용하는 비급여 보장은 대폭 깎여나갔기 때문이다.
■ 보험료 30% 낮췄지만…비중증 환자에겐 ‘냉혹한’ 설계
5세대 실손의 핵심 키워드는 ‘선택과 집중’이다. 생명에 지장이 없는 ‘비중증’ 치료비 보장은 줄이는 대신, 고액의 비용이 드는 ‘중증’ 보장은 유지하는 방식이다.
가장 눈에 띄는 변화는 비급여 자기부담률이다. 4세대 실손의 경우 비급여 항목의 자기부담률이 30%였으나, 5세대에서는 도수치료, MRI((Magnetic Resonance Imaging) 등 비중증 비급여 항목에 대해 50%까지 상향됐다. 환자가 병원비의 절반을 생돈으로 내야 한다는 뜻이다.
보상 한도 역시 ‘가위질’을 피하지 못했다. 중증 비급여는 연간 5,000만원 한도가 유지되지만, 비중증 비급여는 연간 1,000만원으로 크게 줄어든다. 입원 시에도 회당 보상 한도가 300만원으로 제한되어, 장기 치료가 필요한 경증 환자들에겐 보장 체감이 크게 낮아질 전망이다.
반면 보험료는 파격적이다. 40세 남성 기준 월 1만 7,000원 수준이던 4세대 보험료가 5세대에서는 1만원 안팎으로 떨어진다. 커피 두 잔 값으로 실손 보장을 유지할 수 있다는 점은 분명한 메리트다.
■ 보험사들 “손해율 120% 못 버텨”…궁여지책으로 내놓은 5세대
보험업계가 이처럼 보장을 깎아내면서까지 새 상품을 내놓는 이유는 ‘눈덩이 손실’ 때문이다. 지난해 주요 손해보험사들의 실손보험 위험손해율은 삼성화재 122.7%, 현대해상 127% 등 대부분 100%를 훌쩍 넘겼다. 고객에게 받은 보험료보다 지급한 보험금이 훨씬 많아 팔수록 적자인 구조다.
손보업계 관계자는 “일부 가입자의 도수치료 남용과 과잉 진료가 선량한 대다수 가입자의 보험료 인상을 초래해왔다”며 “5세대는 과도한 의료 쇼핑을 막고 전체적인 보험료 부담을 낮추기 위한 고육지책”이라고 설명했다.
■ 소비자단체 “중증 걸릴 확률 얼마나 되나…실효성 의문”
하지만 소비자들의 반응은 차갑다. 대부분의 실손 청구가 감기, 근육통, 가벼운 타박상 등 경증 질환에서 발생하는데, 정작 자주 쓰는 보장을 막아버리면 보험의 존재 이유가 사라진다는 지적이다.
강정화 한국소비자연맹 회장은 “중증 질환은 발생 확률이 낮은데, 정작 빈도가 높은 경증 의료 보장을 축소하는 것이 소비자에게 얼마나 실익이 있을지 의문”이라며 “가입 전 본인의 의료 이용 습관을 면밀히 따져봐야 한다”고 조언했다.
학계에서도 우려의 목소리가 나온다. 조혜진 인천대 소비자학과 교수는 “보험료가 저렴해지더라도 혜택이 계속 줄어들면 기존 가입자들이 실손보험 자체에 회의감을 느끼고 이탈할 수 있다”며 “다만 보험이 아예 없거나 병원을 거의 가지 않는 젊은 층에게는 합리적인 대안이 될 수 있다”고 진단했다.
<세대별 실손보험 주요 특징>
| 구분 | 1세대 (구실손) | 2세대 (표준화) | 3세대 (착한실손) | 4세대 (차등제) | 5세대 (비중증 관리) |
| 가입 시기 | ~2009년 9월 | 2009년10월~2017년3월 | 2017년4월~2021년6월 | 2021년7월~2026년 4월 | 2026년5월(예정) |
| 주요 특징 | 자기부담금 거의 없음 (포괄적 보장) | 급여/비급여 통합 보장 시작 | 도수치료·비급여 주사 등 특약 분리 | 비급여 이용량에 따른 보험료 할인·할증 | 비중증 비급여 보장 축소 및 관리 강화 |
| 자기부담률 | 0 ~ 10% | 10 ~ 20% | 10 ~ 30% | 급여 20%, 비급여 30% | 급여 20%, 비급여 30 ~ 50% |
| 갱신 주기 | 3년 / 5년 | 1년 / 3년 | 1년 (재가입 15년) | 1년 (재가입 5년) | 1년 (재가입 5년 예상) |
| 비급여 한도 | 통합 한도 내 | 통합 한도 내 | 특약별 한도 설정 | 비급여 통합 5,000만 원 | 중증 5,000만원 / 비중증 1,000만원 |
| 보험료 수준 | 매우 높음 (100%) | 높음 (80 ~ 90%) | 낮음 (70%) | 매우 낮음 (50%) | 최저 수준 (4세대 대비 30% 저렴) |
■ 4세대 갈아탈까, 5세대 기다릴까?…투자자 유의사항
내달 5세대 출시를 앞두고 기존 가입자들의 고민도 깊어지고 있다. 전문가들은 다음과 같은 기준을 제시한다.
병원을 자주 가지 않는 건강한 청년층은 보험료가 저렴한 5세대로의 신규 가입이나 전환이 유리할 수 있다. 도수치료 등 비급여 치료를 정기적으로 받는 경우, 자기부담률이 낮은 기존 세대(1~3세대)를 유지하는 것이 절대적으로 유리하다. 고령층 및 기저질환자가 보장 한도가 줄어드는 5세대로 갈아탈 경우 실제 큰 병이 났을 때 본인 부담이 커질 수 있으므로 신중해야 한다.
실손보험은 ‘모두를 위한 보장’에서 ‘개인의 선택에 따른 맞춤형 보장’으로 변모하고 있다. 5월 출시될 5세대 실손이 과연 손해율 잡기와 소비자 만족이라는 두 마리 토끼를 잡을 수 있을지, 아니면 가입자 이탈을 가속화하는 기폭제가 될지 귀추가 주목된다.
